Sykehuslegers arbeidsforhold:

«Hvordan står det til med oss i dag?»

– En kritisk lesning av rapport om sykehuslegers arbeidsforhold 2018.

Det er enkelt å samle dokumentasjon på at arbeidshverdagen til sykehusleger er krevende. Sykehus­personell generelt har stor risiko for å bli utsatt for sykdomssmitte og arbeidsforholdene er preget av høyt tempo og stort press både psykisk og fysisk. Utfordringen er å få øye på om det er endringer i arbeidsforholdene i dag som forverrer situasjonen og hvilken effekt dette har for det psykososiale arbeidsmiljøet og legers helse. Sykehuslegers arbeidsforhold er ­spesielt interessant og viktig da sykehusleger er nøkkelpersonell på sykehus og en temperaturmåler for hvordan arbeidsforholdene oppleves generelt på sykehus.

Tidligere studier av legers jobbtilfredshet har vist at Norske leger har en høy grad av jobbtilfredshet og generell tilfredshet med tilværelsen (Nylenna & Aasland, 2010; Nylenna, Gulbrandsen, Forde, & Aasland, 2005). Det er legeforeningens forskningsinstitutt som særlig har publisert disse studiene fra legekårsundersøkelsene. Samtidig har studier også vist at leger er spesielt utsatt for stress og utbrenthet, særlig i begynnelsen av karrieren (Røvik, 2010), og det er et spørsmål om legekårsundersøkelsen fanger opp endrede rammebetingelser på en tilfredsstillende måte. Rapporten «Sykehuslegers ­arbeidsforhold 2018» er utført av ­Rambøll Management Consulting på oppdrag fra Den norske legeforening (Rambøll, 2018) med hensikt i større grad å belyse endrede rammebeting­elser som ressurssituasjon, manglende stedlig ledelse og redusert medbestemmelse. Jeg vil kommentere Rambøll- rapporten mer inngående, men vil først starte med noen bakgrunnskommen­tarer knyttet til legers arbeidsforhold.

Sykefravær

Legeyrket har høy status og regnes som et attraktivt yrke med store ­personlige og faglige utfordringer. Men leger jobber i en utsatt sektor. Sykefravær blant arbeidstakere i Norge varierer normalt mellom 6 og 7% avhengig av kvartal og sesong. Arbeidstakere i helse- og sosialsektoren har det klart høyeste sykefraværet i snitt, mellom 8 og 10% (SSB, 2018).

Sykehusleger generelt har det laveste sykefravær blant helsepersonell. Dette forklares hovedsakelig med at mannlige leger har spesielt lavt fravær. Legemeldt fravær for mannlige leger var 2,1% og kvinnelige leger 3,9% i andre kvartal 2018 (SSB, 2018). Det langtidsmeldte fraværet som også inkluderer permisjoner (inkl. fødselspermisjoner) var i 2015 på 3% blant mannlige leger mot 10% blant mannlige hjelpepleiere. Blant kvinner er yrkesforskjellen ­mindre og det langtidsmeldte syke­fraværet var på 10% for kvinnelige leger mot 12% for ­kvinnelige hjelpepleiere (Vold, 2016). Det er forventet at sykefraværet til leger vil øke med økende kvinne­andel.

Små endringer i sykefraværsut­viklingen har store konsekvenser for sykehusdriften og det høye syke­fraværet blant helsepersonell er ut­vil- som en stor utfordring. Det er en antag­else om at arbeidsforhold har betydning for sykefravær men sammen­hengen er kompleks (Bernstrøm & Kjeks­hus, 2015; Grønstad, 2017; Ingelsrud, 2014; Kjekshus, Bernstrøm, Dahl, & Lorentzen, 2014). En antagelse som er viktig i denne sammenhengen er at arbeidstak­ere kan tåle høy arbeids­belastning når de samtidig har høy egenkontroll (autonomi) (Karasek, 1979; Karasek & Theorell, 1990). Vi trenger flere studier som analyserer komplekse sammenheng særlig mellom krav, støtte og egenkontroll (autonomi) i arbeids­situasjonen til leger.

Tidligere studier av legers arbeidsforhold

Legeforeningens forskningsinstitutt, eller Legeforskningsinstituttet som det nå heter, har lang tradisjon med å kartlegge legenes arbeidsforhold. Den mest kjente undersøkelsen er «Legekårsundersøkelsen» som ble startet opp av Olaf G. Aasland, Erik Falkum og Wenche Hvitmyhr i 1992 (Andersen, 2012). Legekårsundersøkelsen bestod av et omfattende paneldatasett herunder et referansepanel på 2000 leger fra et representativt utvalg og et panel med alle medisinerstudenter i 1994. Disse gruppene ble fulgt med gjentatte ­undersøkelser hvert annet år. I de over 20 årene som legekårsundersøkelsen ble fulgt opp resulterte dette i 11 doktorgrader og opp mot 300 artikler (Andersen, 2012). Hovedkonklusjonen fra denne forskningsgruppen er at legenes kår generelt er blitt bedre (Aasland og Nylenna 2010). Kritikken mot denne forskningen har vært at den ikke har vært rettet inn mot å fange opp endringer i rammebetingelser og at den får en slagside fordi det er et ­aldrende panel som blir fulgt. Spørsmålet er hvordan det egentlig er å være fersk sykehusspesialist i dag i forhold til hvordan det var i 1994? Dette svarer ikke undersøkelsen på utover at leger blir mer for- nøyd med årene. Legekårsundersøkelsen dekker likevel en rekke temaer og har bidratt til en omfattende og bred diskusjon om legers arbeids­vilkår som det er verdt å trekke inn i debatten.

Et gjentagende spørsmål som opptar alle leger er om de får nok tid til pasienter og en trend som oppleves er at administrative oppgaver spiser stadig mer av legenes tid. Dette er trukket frem i legekårsundersøkelsen (Rosta & Aasland, 2016) og er blitt kartlagt tidlig­ere i en rekke studier (Kjekshus, Bjørngaard, & Johnsen, 1999; Røhme & Kjekshus, 2001). Den viktigste, men kanskje selvsagte, erkjennelsen i disse studiene er at det er svært ulikt hvordan sykehusleger jobber avhengig av spesialitet og type sykehus. Hverdagen til en anestesiolog eller gynekolog på et stort sykehus er mer hektisk og akutt enn hverdagen til en geriatriker på et lite sykehus. Og omfanget av pasient­administrative oppgaver og andre ­administrative oppgaver varierer ­mellom sykehus og spesialitet. Men trenden er at administrative oppgaver er økende, særlig blant sykehusleger. Samtidig forklares dette med at antall sykehusleger har økt betydelig fra 1994 til 2014 i forhold til annet personell (Rosta & Aasland, 2016).

Hva viser sykehusenes medarbeiderundersøkelser?

En annen kilde til kunnskap om legers arbeidsforhold er sykehusenes med­arbeiderundersøkelser. En hovedhensikt med de årlige medarbeiderundersøkelsene som alle sykehus er pålagt er å kunne følge med i utvik­lingen til enheters arbeidsmiljø. Det gir den enkelte enhet et referansepunkt både med å kunne sammenligne seg med seg selv år etter år, men også å kunne sammenligne sin egen skår med skåren totalt sett for alle sykehus.

Medarbeiderundersøkelsen har primært fokus på den enkelte enhet og ikke på forskjeller mellom de ulike yrkesgrupper, men det lar seg gjøre å ta ut yrkesspesifikke rapporter i medarbeiderundersøkelsene basert på respondentenes egne oppgitte yrkesbakgrunn. Slike rapporter ble tatt ut ved Oslo universitetssykehus i 2015, 2016 og 2018, da på foretaksnivå. Funn fra disse rapportene viser en trend med høyt motiverte leger som opplever høy pasientsikkerhet men som samtidig opplever høy arbeidsbelastning, ikke tilstrekkelig med ressurser og lav ­medvirkning (N=1461 av 2469 i 2018). Forskere og leger er noe mer motiverte enn andre yrkesgrupper, men gjennom­gående er ansatte på sykehus høyt motiverte. Legene skiller seg ut ved i større grad å oppleve å måtte utføre arbeidsoppgaver uten tilstrekkelig ressurser og med stor arbeidsbelastning. Resultatene fra 2015, 2016 og 2018 viser også at legene er mer motiverte i 2018 sammenlignet med tidligere år. Det er ingen signifikant forskjell i opplevd medbestemmelse fra 2015 til 2018. Undersøkelsene er ikke direkte sammenlignbare når det gjelder arbeids­belastning fordi spørsmålsformuler­ingene er noe endret i de tre under­- søkelsene men viser samme trend med høy opplevd arbeidsbelastning både i 2015, 2016 og 2018.

Hovedfunn fra Rambøll-rapporten «Sykehuslegers arbeidsforhold 2018»

I store trekk er ikke undersøkelsen til Rambøll Management Consulting radikalt annerledes enn medarbeiderundersøkelsene og flere av de samme spørsmålene går igjen, som medbestemmelse, autonomi, åpenhet, sam­arbeid og organisatoriske rammer. Likevel har Rambøll-undersøkelsen noen spennende nye perspektiver knyttet til fremtidsoptimisme og ­ambassadørvilje. Sykehuslegene skårer spesielt høyt på engasjement, samarbeid, motivasjon, faglig utvikling, ­pasientenes behov og helsetilbudet. De skårer spesielt lavt på arbeidsbelastning og medvirkning. Denne ­trenden kjenner vi igjen fra syke­husenes medarbeiderundersøkelse.

Utfordringen med undersøkelsen er å vite hva som er høy eller lav skår og kunne forstå hva de rapporterte skårene forteller oss om arbeidshverdagen i kontekst. Rambøll-undersøkelsen gir ingen sammenligningsgrunnlag fra tidligere år eller tilstrekkelig grunnlag for å sammenligne opp mot andre ­yrkesgrupper.

Rambøll har gjennomført en «benchmarking» mot det de sier er et gjennom- snitt av norske arbeidstakere, men det fremkommer ikke hvem dette er eller hvor mange som inngår i denne undersøkelsen. Det synes som det bare er enkelte spørsmål som blir trukket frem som viser at sykehuslegene rapporterer høyere arbeidspress og lavere autonomi enn gjennomsnitt av norsk arbeidsliv. Spesielt variabelen Medbestemmelse hadde vært spennende å sett opp mot resten av arbeidslivet, men blir ikke rapportert i rapporten. Medbestemmelsesbarometeret til Arbeidsforsk­ningsinstituttet viser at ansatte i helsesektoren kommer spesielt dårlig ut når det gjelder opplevd medbestemmelse og støtter funnene til Rambøll-undersøkelsen (Falkum, Ingelsrud, & Nordrik, 2016).

Rambøll tar ut sammenstillinger av betydningen av stedlig ledelse, kjønn, yngre versus eldre leger og variasjon mellom sykehusene. Dette er kanskje de mest interessante resultatene, men som også viser undersøkelsens begrens­ninger. Undersøkelsen er her lite transparent, og vi vet ikke om det er signifikante forskjeller vi ser og variablene analyseres ikke i en helhetlig modell.

For eksempel betydningen av stedlig ledelse vil jeg tro henger sammen med størrelsen på sykehuset men dette blir ikke fanget opp når det ikke foretas mer avanserte analyser. Innledningsvis i Rambøll-rapporten blir det beskrevet en helhetlig modell som viser hvordan de ulike variablene samlet sett påvirker sykehuslegers ambassadørvilje og fremtidsoptimisme. Dette er en interessant modell som har klare likhetstrekk med det som i litteraturen om­tales som Medical Engagement Scale (MES), en modell utviklet av Peter Spurgeon og kollegaer (Spurgeon, Clark, & Ham, 2011). I Rambøll-­rapporten omtales modellen som ­Rambølls kjernemodell som viser ­hypotetiske sammenhenger som ville kunne testes gjennom en stegvis regresjonsanalyse.

Forklaringen på hvorfor vi ikke senere finner igjen denne modellen og at det ikke gjøres noen stegvis regresjonsanalyse er knapp. På side 4 i rapporten står det at: «I dialog med legeforeningen er det gjort tilpasninger i undersøkelsens innhold der kjernemodellen antas å ikke fange opp sykehuslegenes arbeidshverdag på en tilfredsstillende måte». Dette er ikke en tilfredsstillende forklaring, og mangelen på en stegvis regresjonsanalyse gjør at vi ikke kan avgjøre hvilke faktorer som har signifikant betydning eller relasjonen mellom variablene slik modellen antydet.

For at Rambøll sin undersøkelse skal kunne løfte seg fra en ordinær medarbeiderundersøkelse og bli noe mer enn en overlappende og konkurrerende undersøkelse burde den inneholde mer spennende analyser. Det er variasjoner mellom sykehus, mellom spesialiteter, demografi og geografi som ikke kommer frem og som en stegvis regresjonsanalyse kunne belyst.

Det er som sagt enkelt å samle dokumentasjon på at arbeidshverdagen til sykehusleger er krevende. Men er arbeidshverdagen blitt mer krevende? Og på hvilken måte og hvorfor? Har legenes arbeidshverdag hatt en mindre gunstig utvikling sammenlignet med andre yrkesgrupper? Er det enkelte legegrupper som er spesielt utsatt? Hvordan opplever leger i spesialisering (LIS) de endrede rammebetingelsene som overgang til fast ansettelse og nytt spesialiseringsløp? (Evenshaug, 2018). Hvilken betydning har forklaringsfaktorer som strukturelle, demografiske eller individuelle forklaringer? Dette er viktige spørsmål vi må få svar på.

Oppsummerende betraktninger

Rambøll undersøkelsen gir et nyansert og godt øyeblikksbilde av sykehuslegers arbeidshverdag. Den gir ikke en ensidig fremstilling av misfornøyde leger, men tvert imot er det en presentasjon av svært engasjerte og motiverte medarbeidere som opplever stor arbeids­belastning og liten medbestemmelse og uten tilstrekkelig med ressurser i sin arbeidshverdag. Dette er viktige funn som kan spore til videre forskning og viktige signaler til en innsiktsfull debatt.

Imidlertid er det synd at Rambøll- rapporten ikke får vist sitt fulle potensiale. Dette knytter seg til manglende referanser til debatten om legers arbeidsforhold og tidligere studier, hensyn til ulikheter i ulike typer spesialitet, endring over tid og identifisering og vekting av kritiske forklaringsfaktorer i arbeidssituasjonen som ville kunne vært belyst med en stegvis regresjonsanalyse og som rapporten innledningsvis lovet.