Stavangermodellen
– rask avklaring i mottak gir god pasientsikkerhet

  • Mange korridorpasienter og stort overbelegg tvang SUS til å endre driften.
  • Langsiktig strategi for å ­utdanne leger i forbedrings­arbeid en av suksessfaktorene
  • Styrket vaktkompetanse i front. Erfarne LIS leder av­klarings­mottaket
  • Helseministeren vil belønne økt ­poliklinisering og dermed færre ­innleggelser
  • Foreløpig taper man betyd­elige DRG-inntekter på ­ordningen
Av Arne Laudal Refsum
Redaksjonskomitéen, Overlegen

Det er en stor økning i antall pasienter som henvises akuttmottaket ved Stavanger universitetssjukehus (SUS), og dette belaster hele organisasjonen. I tillegg skal sykehuset etter hvert over i nye bygg. Det har derfor vært helt nødvendig å se på driften på nytt, dels for å snu pasientstrømmene, dels for å gjøre de mer effektive.

Tor Melberg avdelingssjef kardiologi, Erna Harboe klinikksjef Mottaksklinikken, Anita Lyngøy avdelingsoverlege for Observasjonspost og Diagnostisk senter.

Eierskap og vaktordninger:

Mottaksavdelingen ved SUS, Stavanger universitetssjukehus, tilhører Mottaksklinikken. Dette er en stor klinikk, med 1200 ansatte, ca 850 årsverk og 140 leger. Klinikksjef Erna Harboe er tindrende klar på at et slikt eierskap er nødvendig for å få til god drift av mottaket. Det er medisinsk avdeling, inklusive kardiologisk avdeling som har flest pasienter gjennom mottaket. De er avhengig av en sammenhengende behandlingslinje fra mottak til sengepost, ev til poliklinikk eller dagpost, for å få det hele til å fungere. Her skjer det en triagefunksjon først, ledet av triage­vakten som er en erfaren kardiologisk LIS Deretter kommer de pasientene det er aktuelt for til avklar­ingsmottaket som nå er bemannet med erfaren LIS eller overlege fra de andre medisinske ­subspesialitetene i tidsrommet 10-20. Pasienten vurderes for følgende alternativ: sendes hjem uten videre opp­følging, videre opp­følging hos fastlege, overføring til ­kardiologisk dagpost eller til «Døgn til dag»-poliklinikken (KDP) i løpet av noen uker eller innleggelse. Det hele skal være trygt og faglig fundert, med en godt utviklet metodebok, som inneholder lettfattelige behandlingsalgo­ritmer. Det har ikke vært noen økning i reinnleggelser eller dødsfall blant ­pasientene de har sendt hjem.

Prioritert visitt:

Et mottak fungerer ikke isolert. Ved SUS har det vært helt nødvendig å få til «prioritert visitt» på sengepostene, slik at pasientene der kommer raskt ut, og på den måten frigjør senger til nye pasienter som kommer inn. Dette tiltaket, kombinert med at legene som går visitt deltar på sengepostens tavlemøter, hvor ikke bare pasientsikkerhet som UVI, liggesår eller ernæringsstatus vurderes, men også det logistiske knyttet til utredning og forventet utskrivelse, og fag og fremdrift er sentrale punkter. Suksessfaktorer er å informere pasienten/pårør­- ende og kommunehelsetjenesten om hjemreise så tidlig som mulig, strukturerte journalnotater, og legekontinuitet.

Leger leder omstillingsarbeidet:

Det har vært en viktig faktor at legene har vært helt sentrale i omstillings­arbeidet. Klinikklederen tok selv utdanning i forbedringsarbeid i 2013 og totalt har 6 overleger nå slik kompetanse, mens 3 nye er underveis. LIS-leger brukes i dette arbeidet, for eksempel når de er gravide og må ha lettelser i det vanlige kliniske arbeidet, og gjør da analyser som brukes i videre planlegging. Et eksempel på slikt arbeid er:

Dårlig økonomi:

En slik omlegging er ikke nødvendigvis gunstig økonomisk, dersom man bare ser på DRG-inntekter. Anslagsvis har klinikken tapt 30 millioner kr i 2017. Men man lagt ned 5 senger på sengepostene og ved den tilhørende reduksjonen i pleiepersonale har man skaffet seg rom til å øke antall leger. Helseministeren og Helse­direktoratet har nå varslet endringer i DRG-satsene slik at en poliklinisering som de har fått til ved SUS vil lønne seg, mens satsene for inneliggende reduseres, slik at dette totalt er et 0-sums spill.

Erna Harboe, klinikksjef Mottaksklinikken – ca 1100 ansatte derav ca 140 leger

  • Født: 1968, gift, 3 barn
  • Utdannet Universitetet i Bergen 1996. Turnustjeneste: sykehus­-tjen­este ved Flekkefjord og distrikt­tjeneste på Stord
  • PhD 2009 i klinisk immunologi
  • Tillitsvalgt Ylf ved medisinsk avd­elig SUS sept. 2006 – sept. 2008.
  • Ansattes representant i styret for Helse Stavanger f.o.m mars 2007, gjenvalgt i mars 2009 og desember 2010. Til sammen 6 år.
  • Godkjent spesialist i indremedisin august 2008.
  • Godkjent spesialist i infeksjonssykdommer februar 2011.
  • 2012 – Avdelingsoverlege, medisinsk avdeling, Helse Stavanger HF
  • Klinikksjef Mottaksklinikken 2015
  • Nasjonalt Topplederprogram (NTP) høsten 2014
  • Styremedlem i Diakonhjemmet sykehus fra august 2014 til d.d.

Hvilke tiltak har vi iverksatt gjennom årene

  • Etablering av «Døgn til dag for ØH pasienter» – poliklinikk som innebærer direktebooking av poliklinisk time i akuttmottak har økt andelen ØH pasienter som håndteres i akuttmottaket uten innleggelse fra ca 16% – 24% i perioden 2012-18
  • Etablering av brystsmerteenhet i observasjonspost har forenklet diagnostisk avklaring og gitt kortere forløp for denne pasientgruppen
  • Stolkrok i akuttmottak gir en bedre ventesituasjon for pasientene og en ­forventning om diagnostikk, avklaring og oppfølging – ikke nødvendigvis innleggelse – ila høst 18 etableres «Avklaringsmottak»
  • Tavlemøter på sengepostene som sikrer sjekkliste for pasientsikkerhetsaspekter og progresjon i utredning /behandling har gitt en betydelig reduksjon i liggetid
  • Metodebok på intranett har gitt kunnskapsbasert beslutningsstøtte for ­polikliniserte forløp for pasientene
  • Kurs i klinisk ledelse har gitt bevissthet om rolle i behandlingsteamet rundt pasienten
  • Det er utviklet et planverk for høy aktivitet som identifiserer faktorer som bidrar til overbelegg og tiltak innrettet mot disse både i akuttmottak og i sengeposter
  • Diagnostisk sengepost/poliklinikk har gitt koordinert og effektiv utredning av pasienter med mistenkt alvorlig sykdom.
  • Det er etablert en lege i triage som identifiserer dårlige pasienter tidlig til intensivert oppfølging og egnede pasienter til rask diagnostisk avklaring
  • Det er etablert medisinsk og kardiologisk dagpost

Litt mer om Mottaksklinikken

  • Ca 850 årsverk – ca 1100 ansatte
  • Ca 140 leger i Mottaksklinikken: 59 LIS leger, 16 turnusleger, 61 overleger
  • 11 sengeposter: OBA, Diagnostisk senter, Infeksjon avd, 2I (isolater), Nyreavd, Gastroavd, Lungeavd, Geriatri, Kardiologisk 3H/3G, MIO/MIKO
  • 10 poliklinikker: Medisinsk/lunge, Gastro, Kardiologisk, Reisemedisinsk, Infeksjons, Geriatrisk, Nyre, Diagnostisk, Endokrinologisk, Sykelig overvekt (SOP)
  • 4 dagposter: Kardiologisk dagpost, Medisinsk dagpost, Invasiv dagpost/seksjon, Dialyse seksjonen