Vinner av Forbedringsprisen 2018

Forbedringsprisen 2018 ble tildelt overlege Anlaug Vatne ved nyfødtintensiv­avdelingen, Stavanger universitetssjukehus. Prisen deles ut av Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24-7» til personer eller team i helsevesenet som har utmerket seg innen kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet og/eller ­arbeidsmiljø

OVERLEGEN gratulerer med prisen. Du har all mulig grunn til å være stolt. Er du også fornøyd? Ja, veldig stolt og fornøyd av å bli utvalgt til å vinne en slik pris. Det viktige for oss er at total bruk av antibiotika er redusert med 65 %, bruk av diagnosen klinisk sepsis som vi vet henger sammen med overforbruk av antibiotika, er redusert med 70 %. Det undertegnede er imidlertid mest stolt av, er at vi har redusert CRP takninger på barselavd­elingen med 80 %!

Hva har vært prosjektets mål?

Vi så at vi ga 2,8% av terminbarna antibiotika, mens landsgjennomsnittet var 2,2%, og vi så at vi brukte diagnosen klinisk sepsis for ofte. Helseatlaset viste senere at det var 4 ganger høyere risiko for at et nyfødt barn i Stavanger ville bli behandlet med antibiotika sammenlignet med et barn født i Førde. Målet med studien var å redusere unødvendig antibiotika til de barna som ikke har sepsis, og vi satte oss som mål å redusere unødvendig antibiotika til under 1 % innen august 2016.

Hvorfor brukte dere sepsisdiagnosen så ofte?

Nyfødtperioden er den tiden i livet med høyest forekomst av sepsis. Neonatal sepsis er en fryktet tilstand med høy risiko for både mortalitet og morbiditet, og tidlig igangsatt behandling med antibiotika er viktig. Det kan være klinisk vanskelig å skille neonatal ­sepsis fra andre vanlige nyfødtlidelser. Det er fordi sepsis er en klinisk diagnose, og det er ingen blodprøver som med sikkerhet kan hjelpe oss til å stille ­diagnosen på det tidspunktet som ­antibiotika startes.

Foto: Stig M. Weston

Hvilke konsekvenser kan dette ha?

Dette gjør at det tradisjonelt sett har vært brukt mye antibiotika til nyfødte barn. Dette kan ha både samfunns­messige og individuelle konsekvenser. Bruk av antibiotika gir risiko for utvikling av resistente og multiresistente bakterier. Nyfødte barn som blir kolonisert med multiresistente bakterier forblir lengre kolonisert enn det voksne gjør, og de smitter lettere andre for eksempel andre medlemmer av husstanden enn det voksne gjør. For spebarn som har fått antibiotika, har de økt risiko for å få astma og atopi senere i livet, og behandling med antibiotika før barn er 1 år gammel, gir økt risiko for juvenil artritt og overvekt senere i livet.

Hvordan gikk dere frem?

Initialt testet vi ut ulike ideer for endring i en liten gruppe leger og sykepleiere i småskalatesting. Vi ønsket å lage et verktøy som kunne hjelpe oss klinisk til å skille barn med symptomer på sepsis fra nyfødte barn som ikke har sepsis. Systemet måtte også være så trygt at alle opplevde endringen som trygg og gjennomførbar. Vi startet derfor med systematiske kliniske ­observasjoner av den nyfødte, der røde flagg i observasjonsskjemaet markerte unormale verdier/funn. Vi brukte det samme observasjonsskjemaet som vi allerede hadde, og la til flere verdier slik at endringen ikke skulle blir for stor. Vi innførte begrepet «timesobservasjoner» på alle barn innlagt med mistanke om sepsis og lagde en rutine for hvordan og når vi skulle gjennomføre timesobservasjonene.

Jeg var så heldig å få ta Fellowship i Skottland i 2016, og lærte der en ­systematisk metode for design og ­implementering av kvalitetsforbed­ringsprosjekter. Vi brukte Forbedrings­modellen som metode i prosjektet vårt.

Var det vanskeligheter underveis?

Det var svært viktig for oss at endringen vi innførte skulle være trygg og sikker. De første månedene registrerte vi timer fra barnet ble innlagt til antibiotika ble startet – det var ingen forsinkelse på oppstart av behandling. Snarere så vi en tendens til at barn som senere viste seg å ha sepsis enten ved positiv blodkultur eller at det tilfredsstilte kriteriene for definisjon av klinisk sepsis, raskere fikk behandling enn før. Denne tend­ensen var imidlertid ikke statistisk signifikant. Rask igangsatt antibiotikabehandling er svært viktig for prognosen ved neonatal sepsis, dette gjelder for både mortalitet og morbiditet. Vårt forbedringsprosjekt har vist at vi har klart å redusere unødvendig antibiotika samtidig med at sikkerheten til det nyfødte barnet opprettholdes.

Hvordan har det så gått etter hvert?

Etter noen runder med testinger, startet vi opp med prosjektet i mars 2016, og innen august 2016 hadde vi nådd målet vårt om å redusere unødvendig antibiotika. Prosjektet har vist seg bærekraftig gjennom 2016, 2017 og 2018, og det er godt implementert i daglige rutiner og drift. Initialt var resultatene avhengige av at teamet var tilstede i avdelingen, slik er det ikke lengre. NHS beskriver bærekraftighet som når de nye rutinene og endringene har blitt den nye normen. Dette er tilfellet hos oss. Vi har etter at vi innførte de nye rutin­ene, redusert unødvendig antibiotika med 70 %. Dette resultatet er vi stolte av. Det har vært en generell nedgang i bruk av antibiotika på Nyfødtintensiv avdelinger i hele Norge. Denne nedgangen tror vi imidlertid er en del lavere enn det vi har fått til på Stavanger Universistetsjukehus.

Andre effekter av prosjektet?

Vi jobbet også samtidig systematisk med pasientsikkerhetskultur i avdel­ingen. Vi har hatt brukergruppe av foreldre som har hatt eller har innlagt barn i avdelingen. Disse har gitt oss nyttige innspill. Vi har jobbet med kultur, tverrfaglighet og å bygge opp et godt arbeidsmiljø og god sikkerhetskultur. Legene og sykepleierne i avdelingen har alle gitt tilbakemelding om at de føler at prosjektet har vært trygt og positivt. Det samme har vært tilfellet der vi har spurt brukerne som her er foreldrene.