No må vi skjerpe oss!

Sidan 2010 har vi arbeidd målretta med å ta ned talet på pasientskader i norske sjukehus. Pasienttryggleik har vore på dagsorden over fleire år og er eit av hovudsstyringsmåla våre frå Helse- og omsorgsdepartementet for 2019. Likevel får vi ikkje dei resultata vi vil ha. Framleis blir pasientar skada og fleire av skadane kunne vore unngått om vi hadde gjort det vi skulle. Det er ikkje godt nok!

Trass i mykje godt forbetringsarbeid ser vi at det framleis oppstår ­infeksjonar, trykksår og legemiddelskader for å nemne nokre av dei hyppigaste skadetypane vi ser i sjukehusa. Ofte oppstår feila fordi vi gjer jobben bitte litt annleis enn det rutinane seier og ofte små marginar som skilje på om det går godt eller galt. Når det oppstår feil, oppstår det ofte følgefeil som igjen fører til pasientskade. Dermed blir eigarskapet til skaden fragmentert og sett på som ein berekna risiko og ikkje noko som kunne vore unngått.

I ei fersk undersøking frå Norsk pasientskadeerstatning (NPE) går det fram at berre 33 prosent av skadane der det blir utbetalt pasientskade­erstatning blir funne att i sjukehusa sine eigne avviksmeldingar. Det er ikkje godt nok. Vi kan kanskje ikkje forvente 100 prosent samsvar, men talet skulle ha vore langt høgare og i alle fall godt over 50 prosent. Helse Vest ligg mellom 19-34 prosent medan dei beste i landet har 59 prosent av sakene hos NPE i sine avvikssystem. Resultata frå NPE-undersøkinga gir ein indikasjon på at avvikssystema ikkje blir nytta godt nok i sjukehusa. Det er kritikkverdig og gir oss i neste omgang eit dårlegare grunnlag i vårt forbetringsarbeid.

For å sørgje for at vi lærer av feila våre og unngår at vi gjer dei same feila om att, er det heilt avgjerande at vi nyttar avvikssystema godt og melder i frå om pasientskadar og behandlings­svikt. Det einaste som er verre enn å gjere feil, er å gjere same feilen ein gong til. Saman må vi skape ein kultur som gjer det trygt å melde i frå og ein kultur der avvika faktisk blir nytta til forbetring. Og vi som leiarar må etterspørje resultat og handlingsplanar.

I 2016 innleia Helse Vest eit sam­arbeid med NPE om å finne dei pasientskadane som det var flest av eller som hadde høgast utbetaling. Det blei identifisert tre forbetringsområder; ortopedi (mange skadesaker), gastro­kirurgi (færre, men alvorlege skader) og fødslar (få, men særdeles alvorlege skader) som blei inkluderte i vårt ­kvalitetsarbeid. Ved systematisk ­dybdeanalyse av alle NPE-sakene som har fått tilkjent erstatning, var det mulig å identifisere risikofaktorar som skyldas både menneskeleg og systembetinga svikt. Med bakgrunn i kunnskapen om kvifor det har gått galt i desse NPE-sakene, har prosjekta Trygg fødsel, Trygg gastro og Trygg ortopedi sett på korleis dei kan bruke desse erfaringane til å implementere risiko­reduserande tiltak.

Gjennom forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta og Spesialisthelsetenestelova er alle sjukehus forplikta til å ha oversikt over og rutinar for å gjennomgå avvik. Dei mest alvorlege hendingane skal òg varslast til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstenesta. Vi ser likevel ein tendens at avvik blir lukka utan at det blir sjekka av om det er dei rette tiltaka som er sette i verk, eller at det finst etablerte rutinar for å sikre at tiltaka gir ønska effekt. Det er behov for auka kompetanse innanfor forbetringsarbeid og pasienttryggleik hos leiarar og medarbeidarar for å evne å skape varige forbetringar.

I Helse Vest arbeidar vi no med ein ny felles strategi for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik for perioden 2020-2024. Strategien vil bli sendt ut på ei brei høyringsrunde der òg kommunane vil bli inviterte til å komme med innspel. Strategien legg blant anna opp til eit omfattande utdanningsløp for å auke forbetringskompetansen til alle leiarar, på alle nivå, i organisasjonen. Vi har i fleire år hatt deltakarar på dei regionale, nasjonale og nordiske forbetringsutdanningane, og i alt har omlag 250 med- arbeidarar i Helse Vest tileigna seg denne verdifulle kompetansen. Likevel er det ikkje nok. Vi treng i større grad å ha kunnskapen forankra i organisasjonen.

Haraldsplass Diakonale sjukehus er eit godt eksempel på kva ein kan få til om vi arbeidar med kvalitetsforbetring på tvers, og dei fekk i år den høgt ­hengande pasienttryggleiksprisen frå Helsedirektoratet for arbeidet sitt. Det er første gong prisen går til ein heil organisasjon. Her har vi mykje å lære.

I strategien vår fram mot 2024 vil det bli stilt krav om at minst 10 prosent av årsverka ved ei eining skal ha for­betringsutdanning og minst 1 prosent skal ha rettleiarkompetanse innanfor kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette vil gi oss ei felles retning og eit godt utgangspunkt for å kunne skape varige forbetringar til det betre for både pasientane og medarbeidarane i sjukehusa.