St. Olav satser på akutt gastrokirurgi

I september åpnet St. Olavs hospital i Trondheim en ny akuttenhet innen gastroenterologisk kirurgi. Den er den første av sitt slag i Norge.

Kirurgisk klinikk er med sine 750 ansatte en av de største somatiske klinikkene ved St. Olavs hospital. I 2017 hadde klinikken omkring 10 500 hel­døgns avdelingsopphold og et gjennom­- snittlig belegg i sengepostene på 106 %. Vel halvparten av avdelingsoppholdene var akutte innleggelser. Samlet ble det gjennomført i underkant av 8000 opera­- sjoner og 39 000 polikliniske konsultasjoner. Klinikken har seksjoner innen gastroenterologisk-, urologisk-, mamma/ endokrin-, kar-, plastikk- og barne­kirurgi, samt en generell kirurgisk enhet på Orkanger.

Aktiviteten har over tid vært økende, mer uttalt i akutt enn i elektiv linje, samlet kapasitet oppleves som marginal. Høy beleggsprosent har medført stort arbeidspress og slitasje på de ansatte, stort behov for innleie av personell og uhensiktsmessig pasientlogistikk. De kontinuerlige driftsutfordringene har utfordret lederrollene ved sengepostene, hvor hovedfokus har vært behovet for driftsmessige ad hoc-løsninger i forhold til sengekapasitet og tilgang på personell. Elektiv aktivitet har vært utfordret av en uforutsigbar og økende strøm av akutte pasienter. Utlokaliser­ing av pasienter har vært nødvendig og tidvis utfordret pasientsikkerheten.

Forhistorien

Våren 2018 ble det initiert et klinikk­internt prosjekt. Målet var gjennom bedre ressursstyring, organisering og samhandling å oppnå driftsforbedringer med positiv effekt på arbeidsbelastning, kapasitet og økonomi. Samtlige ansatte ble bedt om å delta i en kart­legging og oppfordret til å gi tilbakemelding på hva som utfordret drift­situasjonen. Det kom mange innspill, og de ansatte ble involvert i prosjektet gjennom prosjekt- og arbeidsgrupper. Betydningen av engasjement, medvirkning og eierskap til prosjektet blant ansatte og tillitsvalgte har vært helt sentral.

Gastroenterologisk kirurgi utgjør omkring halvparten av klinikkens aktivitet, og det var naturlig å gjøre grep her først. I løpet av prosessen ble det tydelig at et sentralt tiltak ville være å skille elektiv og akutt aktivitet.

Formålet med økt fokus på de gastrokirurgiske akutte pasientene er å få til bedre og raskere behandling. Ved etablering av ny struktur og driftsmodell i sykehusets felles akutt mottak har man mulighet til å differensiere omsorgsnivå til pasienter med akutt innleggelse. Gjennom å tilføre høyere kompetanse til akutt syke pasienter og bedre tilgang på akutte operasjonsstuer, vil kvalitet, pasientsikkerhet og pasientlogistikk bli bedre.

Tidligere var den gastroenterologisk kirurgiske aktiviteten delt i to seksjoner med separate sengeposter; en for ­pasienter med nedre gastrokirurgiske lidelser kirurgiske i tynn-, tykk-, og endetarm, og en for øvre gastrokirurgi for pasienter med kirurgiske lidelser i resterende del av mage-tarm kanalen. Begge seksjonene hadde både elektive og akutte pasienter. På vakttid hadde en spesialist i gastroenterologisk kirurgi alene ansvaret for begge pasientgrupp­ene. Nå er fagfeltet delt i tre ved etable­ring av en egen seksjon for alle akutte gastrokirurgiske pasienter. Bakvakten er delt, og man har døgnkontinuerlig til- gang på kompetanse innen hhv. øvre- og nedre gastrokirurgi. Ved omrokkering og tilførsel av syv nye senger, er resultatet 16 senger på hver elektive sengepost og 23 senger på den nyopprettede akutte gastro­kirurgiske sengeposten.

Hvorfor etablere gastro-akutt?

Det var et behov for økt faglig fokus på de akutte kirurgiske pasientene. I Norge har det vært betydelig mindre fokus på kvaliteten av akutt kirurgien enn på den planlagte kirurgien. Et sentralt register som overvåker utkomme for denne pasientgruppen eksisterer ikke. Det er gjort få studier som evaluerer hvordan det går med akutt opererte kirurgiske pasienter og hvor vi kan igangsette tiltak for øke kvaliteten. Omleggingen vil ikke bare gi akuttpasienten økt faglig fokus, men også sørge for at de elektive pasientene i større grad blir skjermet fra daglige variasjoner av akutte pasienter. Det er dermed håp om færre strykninger av planlagte pasienter, sier Håkon Angell Bolkan, som er ansatt som seksjonsleder for legene ved den nye seksjonen for akutt gastrokirurgi.

For optimal ressursbruk er det også viktig at pasientene blir håndtert på rett behandlingsnivå fortsetter Bolkan. Prinsippet er at pasienten skal behandles på laveste forsvarlig omsorgsnivå. Inne på sykehuset har vi nå disse nivåene: (1) poliklinikk i akuttmottaket, (2) planlagt akutt poliklinikk, (3) korttids observasjon i akutt mottaket (4) 24 timers observasjonspost i akuttmot­taket, (5) sykehusets felles lettpost, (6) gastro-akutt sengepost, (7) elektive gastro-kirurgiske sengeposter (8) ­kirurgisk tung overvåkningsavdeling, eller (9) sykehusets felles intensiv­avdeling.

På hvilken måte øker kvalitet og pasientsikkerhet?

Med den nye akuttlinjen legges det til rette for at pasientene får tidligere, mer omfattende og bedre vurdering, og det kirurgiske vaktlaget kan raskere gjøre beslutninger om hvor pasientene sendes videre. Noen pasienter kan håndteres poliklinisk eller ved observasjonsenheten i akuttmottaket framfor å bli lagt inn på sengepost. De aller sykeste blir da raskere og bedre tatt hånd om på akuttenheten, hvor ressurs­ene også kan benyttes bedre, mener Birger Henning Endreseth, klinikksjef ved Kirurgisk klinikk ved St. Olav. Som klinikk håper vi på ­redusert antall øyeblikkelig hjelp-­innleggelser ved at man snur flere ­pasienter i akuttmottaket. Flere pasienter kan nå behandles utenfor sengepostene, som har uhensiktsmessig høyt belegg. På akuttseksjonen vil de nå alltid ha spesialister tilgjengelig for å håndtere de akutte syke.

Hvor er inspirasjon hente fra?

Håkon Angell Bolkan har arbeidet ved en akuttkirurgisk enhet i Oxford, England, og hentet inspirasjon derifra. Flere pasienter ble behandlet poliklinisk. Ulikt forholdene hos oss bodde de fleste pasientene innen 45 minutters kjøring fra sykehuset, noe som gjorde det ­akseptabelt å observere pasienter hjemme. Den muligheten har vi ikke i samme grad her, hvor mange pasienter bor langt fra sykehuset og til dels er avhengige av ferje.

Hvordan vil dere ivareta utdanning, opplæring og undervisning?

Vi mener at økt fokus og oppmerksomhet på akutt syke kirurgiske pasienter både vil bedre pasientbehandling og legge til rette for bedre utdanning av kirurger, sier Håkon Angell Bolkan.

En stor del av den tidlige kirurgiske opplæringen baserer seg på vaktarbeid. Å ha en egen enhet med akutte pasienter gjør at yngre kirurger tidlig i karrieren eksponeres for et stort antall akutte pasienter. Dette gir mengdetrening, ikke bare i mottaksfunksjon, men også i oppfølgingen senere i sykdomsforløpet.

Hvordan ivareta forskning, utvikling og innovasjon?

Med sterkere eierskap til pasient­gruppen over tid, kommer også muligheten til å monitorere hvordan denne gruppen beveger seg gjennom sykehuset. Vi er nå inne i en fase hvor vi utvikler indikatorer både relatert til avdelingsinterne prosesser og til kvaliteten på helsetjenestene vi leverer. Vi samler også mer pleie-relaterte data med fokus på tidlig mobilisering, utskrivnings planlegging, kateter hånd­tering og annet.

Prosjektet er nå inne i en implementeringsfase og det er for tidlig å konklu­dere vedrørende effekter av tiltakene. Så langt virker det lovende, men det er behov for fortløpende ­justeringer. Et sentralt punkt er samhandling mellom ulike yrkesgrupper internt og med sykehusets felles akutt mottak. Dersom man finner drifts­modellen hensiktsmessig, kan det på sikt være aktuelt å skille mellom akutt og elektiv linje også i andre subspesialiserte seksjoner ved klinikken. En annen mulighet vil være å etablere en generell kirurgisk akutt seksjon.