Foto: ©olando – stock.adobe.com

Utfordringer for klinisk forskning

– mye mer enn Covid-19

Av Eva Gerdts, professor dr. med., Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen og overlege, Hjerteavdelingen, Haukeland Universitetssykehus
Av Maja-Lisa Løchen, professor dr. med., Institutt for samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet og overlege, Hjertemedisinsk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge

Hva er helseforetakenes forsknings­forpliktelse?

Alle helseforetak skal ha forskningsaktiviteter innenfor rammen av kliniske problemstillinger, forskning som er relevant for styrking av klinisk praksis, befolkningens helsetilstand (epidemiologi) og helsetjenester. Forskningsaktiviteten er en av 4 lov­pålagte oppgaver (jfr. Spesialisthelsetjenestelovens § 3-8 og helseforetaks­lovens §§ 1 og 2): pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Helseforetakene har behov for kontinuerlig å bygge forskningskompetanse, blant annet i form av leger i helseforetaket som tar PhD. Dette er for å sikre at anerkjent beste praksis ligger til grunn for både pasientbehandling, utdanning av helsepersonell og opp­læring av pasienter og pårørende, og at nye behandlinger og metoder tas tidsriktig i bruk. Forskning er altså et verktøy for kvalitet i helsetjenesten på sykehuset.

Administrasjon og infrastruktur

Helseforetakene har først og fremst oppfattet sin forskningsforpliktelse å være knyttet til overordnet forskningsadministrasjon og -infrastruktur. ­Administrative forsknings- og utviklings- avdelinger har vokst fram med rådgivning, kontroll- og forskningsressurser. Dette inkluderer etablering av kliniske forskningsposter, hvor man kan kjøpe tilgang til lokale og hjelpepersonell, men selv må skaffe utstyr eller i tillegg kjøpe tilgang til utstyr som for eksempel bildediagnostisk utstyr. Tilsvarende har Det medisinske fakultet ved Universitetet i Bergen opprettet Forskningsenhet for helseundersøkelser, der kliniske prosjekter som ikke trenger sykehusets infrastruktur kan kjøpe seg plass.

Finansiering og byråkratisering

På mange måter er ansvaret for å drive forskning overført fra helseforetaket til enkeltforskeren, ­istedenfor at sykehusavdelingene er ansvarliggjort. ­Enkeltforskeren må skaffe finansiering til prosjektet, ofte fra Samarbeidsorganet i det regionale helseforetaket, for så å betale brorparten av forskningsstøtten tilbake til det lokale helseforetaket gjennom betaling for tilgang til fasiliteter, leie eller avlønning av hjelpepersonell osv. Det sier seg selv at dette bidrar til byråkratisering av forskning, og det skaffer ikke effektive rammebeting­elser for kliniske forskningsprosjekter. Dyktige sykepleiere lar seg ikke lett rekruttere som prosjektsykepleiere til midlertidige deltidsstillinger, og opplæring av hjelpepersonell blir derfor ofte en vedvarende utfordring i et flerårig prosjekt. Dette kan redusere både gjennomføring og kvalitet i kliniske prosjekter. Tilsvarende er brorparten av dagens PhD-stipendiater unge kvinner, og en må påregne svangerskap og omsorgspermisjon i stipendperioden. Da oppstår det tidsforskyvning mellom prosjektlegen og hjelpepersonellets arbeidskontrakt som kan være vanskelig å løse da det ikke gis lønnsmidler for vikar for PhD-stipendiater. I tillegg er inklusjonstidens varighet i kliniske behandlingsprosjekter ofte uforutsigbar, og en 3-årig prosjektfinansiering blir ofte en for kort horisont. Dagens Covid-19 pandemi er jo et godt eksempel på hvordan rekruttering og gjennomføring av klinisk forskning kan forsinkes av ytre omstendigheter.

En felles løsning for disse vanlige utfordringene i kliniske forsknings­prosjekter ville være at avdelingene hadde forskningssykepleiere fast ­ansatt som en del av avdelingens egenfinansiering av forskning, eller som øremerket støtte til særlig gode forskergrupper. Likeledes bør planlegging av forskningsprosjekter inkluderes som en del av vanlig drift på poliklinikker og laboratorier. Dette vil bidra til å alminneliggjøre forskning og eksponere avdelingens personale for forskning som en integrert del av sykehusdriften. Slik er jo også lovens intensjon, etter vår mening. Forskningsledelse må inngå som en naturlig del av avdelingsledelse på linje med ledelse av pasientbehandling, utdanning av helsearbeid­ere og opplæring av pasienter og pårørende.

Hvordan rekruttere de beste hodene til klinisk forskning?
En PhD-utdannelse sikrer basiskompetanse i forskning, og øver opp evnen til kritisk tenkning og systematisk arbeid. Med dagens ordning for turnustjeneste (LIS1) og legespesialisering (LIS2/3), ser vi en to­deling av rekrutteringen til PhD- stipendiatstillinger. Forskerlinjene ved de medisinske fakulteter har bidratt til at medisinerstudenter eksponeres for forskning, og brorparten av disse ut­vider sitt forskerlinjeprosjekt til et PhD-prosjekt i direkte forlengelse av medisinerstudiet. Men klinisk forsk­ning krever ofte medisinsk forståelse eller kompetanse i kliniske teknikker som kan være vanskelig å tilby til forskerlinjestudenter. I vår forskergruppe ved Universitetet i Bergen har vi imidlertid fått lov til å veilede noen fantastiske forskerlinjestudenter videre til PhD. Imidlertid vil det for mange kliniske prosjekter være mer relevant å rekruttere en PhD-kandidat fra leger i spesialisering (LIS) som innehar den spesialkompetanse som etterspørres i prosjektet. I dag vil en slik potensiell PhD-kandidat være i 30-årene og ha fast stilling i helseforetaket. Å takke ja til et PhD-stipend medfører en rekke utfordringer selv for den mest interesserte og skolerte kandidat. Blant annet trenger man velvilje fra avdelingsleder for å få 3 års permisjon, og privatøkonomien må tåle en betydelig nedgang i inntekt. I dag er mange leger som er ansatt i helseforetak bekymret for at PhD-utdanning kan føre til at de mister kontakten med avdelingen og taper opparbeidete kliniske ferdigheter eller posisjon i kollegiet. Da kan det virke fristende å velge en ordning der dette gjennomføres som 50% stilling som stipendiat over 6 år i kombinasjon med 50% klinisk stilling i helseforetaket. Noen kliniske forskningsprosjekter med lang inklusjons- eller oppfølgingstid vil også vanskelig kunne gjennomføres som 3-årig PhD-prosjekt. Veileder kan i slike tilfeller være interessert i et dobbeltløp, altså at både PhD og spesialistutdanning foregår parallelt. Både UiB og Helse Bergen samt UiT og UNN er velvillig innstilt til dobbeltløp, men i praksis kan det bli vanskelig om man ikke finner en annen lege i 50% stilling å dele den kliniske stillingen med. Ved skifte mellom avdelinger i spesialiseringsløpet oppstår vanligvis problemer. Fra universitetets side er det et uttrykt ønske om at PhD-utdanning gjennomføres tidlig i karriereren, og både forskerlinjen og dobbeltløp kan bidra til å oppnå lavere gjennomsnittsalder på kandidatene ved fullført PhD. Da vil enkelt sagt kompetansen ha en større samfunnsvirkning. ­Ansettelsesvilkår for PhD-stipendiater reguleres av forskrift til Universitets og høyskoleloven §6-4 (https://lov­data.no/dokument/SF/forskrift/2006- 01-31-102). I Kapittel 1 i forskriften §1.3 framgår det at stipendiater kan ansettes i 50% stilling deler av eller hele perioden i særskilte tilfeller og etter søknad.

«Etter vår mening er dagens ramme­betingelser for å rekruttere og beholde de beste hodene i helseforetakets forskning lite attraktive for unge, moderne mennesker»

Det finnes mange eksempler på at PhD-stipend i 50% stilling fører fram til PhD grad i henhold til plan. Typisk er da kandidaten ferdig spesialist og kombinerer 50% PhD-stipend med en 50% overlegestilling. Dobbeltløp kan også godt la seg gjennomføre dersom kandidaten er under utdanning innenfor den samme avdelingen gjennom hele perioden. Men kanskje får man mer kraft i PhD-prosjektet om man satser 100%.

Hvordan beholde de beste hodene i klinisk forskning?
En PhD-grad kan betraktes som et svennestykke i forsk­ning. Mens mange PhD-kandidater avslutter sin forskningskarriere med å disputere, så er helseforetakene avhengig av at leger fortsetter å forske utover PhD-graden. Tradisjonelt har overleger med doktorgrad kunnet fortsette forskning innenfor avdel­ingens budsjettrammer, med tilgang til rom, hjelpepersonell, pasienter og utstyr som en integrert del av arbeidshverdagen. Men utviklingen i sykehusene de siste årene har ført til større effektivitetspress i klinisk pasientbehandling, med poliklinisering, dagopphold og redusert tid og ressurser til å drive klinisk forskning som en integrert del av pasientbehandlingen. De små forskningsrommene på de kliniske avdelingenee er for det meste overtatt av andre aktiviteter. Selv om meste­parten av forskningsfinansieringen fra Samarbeidsorganene i de regionale helseforetakene er rettet mot juniorforskere, så har det i både Helse Vest og Helse Nord vokst fram en anerkjennelse av at det er behov for finansiering av arbeidstid til forskning også for seniorforskere, og at internasjonal erfaring er viktig i forskning. Nye stipendtyper som korttidsstipend til utenlandsopphold og flerårige kliniske deltidsstipender er utviklet for å møte dette behovet. For å få god forskningskvalitet og ­effektiv ressursutnyttelse, er det viktig at slike seniorforskere ikke fungerer som isolerte enkeltmannsforetak, men organiseres i forskergrupper. Ikke alle overleger vil naturlig tilhøre en forskergruppe forankret ved et medisinsk fakultet. Den enkelte avdeling eller sykehus må da opprette en egnet organisering av sine forskere. Dette kan typisk gjennomføres som forutsetning for prioritering av tilgang til nødvendig forskningsinfrastruktur og for tildeling av arbeidstid til forskning. Den enkelte avdeling kan da også prioritere hvilke forskningsområder som skal ha fortrinn, basert på egen strategiplan og den realkompetanse overleger med PhD besitter. Slik organisering av forskergrupper vil også gi bedre mulighet for tilslag på eksternfinansiering.

Er dagens rammebetingelser for klinisk forskning bærekraftige?
Etter vår ­mening er dagens rammebetingelser for å rekruttere og beholde de beste hodene i helseforetakets forskning lite attraktive for unge, moderne mennesker. For dagens unge LIS-leger er det få insitamenter som stimulerer til forsk­ningsinteresse og PhD-utdanning. Mens relevant forskningskompetanse og PhD tidligere kunne kvalifisere som del av legespesialisering, og doktorgrad tidligere var en uuttalt forutsetning for å få overlegestilling ved et universitetssykehus, så har dagens stillingsstruktur i helseforetakene og nytt system for spesialistutdanning endret dette bildet totalt. LIS- stillinger er nå faste stillinger, og PhD gir ingen tellende tjeneste i spesialiseringen. Faktisk finnes seksjoner uten PhD-kompetanse blant faste over­-leger på våre universitetssykehus. Det er behov for å forbedre rammebeting­elsene for klinisk forskning i helseforetakene om dette skal være interessant for dagens unge leger.

I Helse Bergen og UNN får alle leger med PhD- grad et fast personlig lønns­tillegg, men dette økes ikke om du fortsetter som aktiv forsker utover PhD. Tvert imot øker du presset i din arbeidsdag, og forlenger arbeidsuken med ubetalte timer til forskning. Hos noen dedikerte personer vil utsiktene til en akademisk bistilling ved universitetet være et insitament her. Men for at mange skal velge forskning utover PhD må forskning inn på avdelingens arbeidsplan, og gi uttelling lønnsmessig eller i forhold til anseelse eller tildeling av mer interessante arbeidsoppgaver. Her kan tillitsvalgte for ­Legeforeningen og lokal ledelse sam­arbeide. Tross alt er publikasjoner og fullførte PhD-grader inntektsposter i helseforetakets budsjett, og forskning en forutsetning for kvalitet i helse­tjenesten.

Kompetansemål Lis 2-3

I spesialiseringsprogrammene inngår læringsmål for forskning i de felles kompetansemål for LIS2-3. Blant disse er: 1) Kjenne til klinisk etikk-komiteer, deres arbeid og vite hvordan de kan kontaktes, 2) Kunne lese og forstå og vurdere hypoteser i en forsknings­- p­rotokoll, og kjenne til relevant lovverk og grunnleggende forskningsetikk, 3) Kunne bruke relevante kunnskapskilder innen egen spesialitet, og kjenne deres styrker og svakheter. Det mangler krav om praktisk eksponering for ­klinisk forskning. Etter vår mening ville en skriftlig fordypningsoppgave for spesialistkandidatene ha en stor faglig merverdi, sikre kandidaten reell minimumskompetanse i bruk av ­kunnskaps­kilder og andre forskningsverktøy og samtidig bidra til forsk­ningsinntekt i helseforetakene. Til sammenligning inngår en skriftlig forskningsoppgave i spesialisering i flere europeiske land.


Les også Overlegen 3-2020- Hvor ble det av den forskende klinikeren?»
https://overlegen.digital/overlegen/overlegen-3-2020/tema-forskning- og-innovasjon-hvor-ble-det-av-den-forskende-klinikeren/