Mindre bruk av innsatsstyrt finansiering

Hurdalsplattformen slår fast at regjeringen vil utrede endringer i styringen av sykehusene og helseforetaksmodellen. Et mål er redusert markedstenkning og mindre bruk av innsatsstyrt finansiering (ISF).

ISF er et aktivitetsbasert finansieringstilskudd som ble innført i somatiske sykehus i 1997. Det at tilskuddet er aktivitetsbasert innebærer at sykehusenes aktivitet, målt som (korrigerte) DRG-poeng, er førende for det finansielle bidraget sykehusene får. Ideen er at ISF skal få sykehusene til å tenke gjennom hvordan de kan organisere virksomheten slik at aktiviteten blir størst mulig gitt tilgjengelige ressurser.

De første årene etter at ISF ble innført var sykehussektoren preget av høye underskudd, dårlig aktivitets­styring og høylytte diskusjoner om hvem som var ansvarlig for (mangel på) styring (Magnussen mfl., 2007). Det var endringer både i eierskap og organisering (sykehusreformen) og ISF-satsen, det vil si hvor stor andel av totalbudsjettet til sykehusene ISF utgjorde (Hagen og Kaarbøe, 2006). De senere årene er bildet endret; siden 2009 har sykehussektoren levert et positivt årsresultat og aktivitetsstyringen har blitt bedre etter at det fra 2008 ble budsjettert med aktivitetsvekst i de årlige budsjettene, både i ISF og basisbevilgningen (Magnussenutvalget, 2019; Helse- og omsorgsdepartementet, 2020).1 I denne perioden har også ISF-satsen vært stabil, med unntak av økningen fra 40% til 50% i 2014. ISF har imidlertid blitt utvidet til å omfatte flere tjenester. Blant annet ble aktivitetsbasert finansiering for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern (PH) og tverrfaglig spesialisert rusmiddel­behandling (TSB) inkludert fra og med 2017, og per i dag foregår det et arbeid med å inkludere lege- og psykolog­spesialister som har driftsavtale med regionalt helseforetak (Helse- og ­omsorgsdepartementet, 2019).

Det spesifiseres ikke i Hurdalsplattformen hva som menes med mindre bruk av ISF. En tolkning er at regjeringen vil redusere antall tjenester som finansieres gjennom ISF. Eksempelvis kan en tenke seg at man stopper arbeidet med å inkludere avtalespesialistene i ISF, eller at man tar ut polikliniske tjenester innen PH og TSB, jf. merknaden til medlemmene fra AP, SP og SV til ­Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 (Helse- og omsorgskomiteen, 2020). En annen tolkning er at ISF-­andelen reduseres, for eksempel til 30% eller 40%. Hva kan man forvente at mindre bruk av ISF vil føre til? En måte å svare på dette spørsmålet er å se hva helseøkonomisk teori sier om finansieringsordningens betydning i helsesektoren. En annen tilnærming er hva vi kan lære fra forskningsstudier om ISF.

Jeg vil bruke begge tilnærmingene til å diskutere tre forhold. i) Vil redusert ISF-andel gjøre det lettere å oppnå ­målet om «den gylne regel», dvs. at kostnadsveksten innen PH og TSB skal være høyere enn i somatikken. ii) Hva vil effekten på aktiviteten i somatisk sektor bli, og iii) i hvilken grad vil ­endret ISF-sats påvirke sykehusene kodingspraksis.2

Dersom finansieringsordningen skal understøtte den gylne regel bør den sikre at det ikke er «billigere» å bruke ressurser i somatisk pasientbehandling enn i pasientbehandling innen PH og TSB. Dette bidrar ikke ISF til: Hvis et sykehus bruker én krone på PH og TSB så koster det én krone, men det å bruke én krone innen somatikken utløser et ekstra finansieringspåslag på 50 øre. Dette gir sykehusene insentiv til å vri ressurser fra PH og TSB til somatisk sektor. Hvis ISF-satsen reduseres vil dette insentivet svekkes. Man kan ­derfor forvente at en redusert ISF-sats vil bidra til at den gylne regel lettere overholdes.

ISF er tenkt å gi sykehusene insentiv til å øke somatisk pasientbehandling gitt tilgjengelige ressurser. Studier etter innføringen av ISF viste også at det er tilfellet, (Biørn mfl., 2003; Kjerstad, 2003). Eksempelvis viser (Biørn mfl., 2003) at årlig aktivitetsvekst i årene 1997-2000 (etter at ISF ble innført) er 1,2 prosentpoeng høyere enn i årene 1992-1996. På denne måten bidro også ISF til høyere produktivitet definert som økt pasientbehandling gitt til­gjengelige (personal)-ressurser.

Hvordan endringer i de relative prisene innen ISF, altså hvilken pris som gis til behandlingene i de ulike Diagnose-Relaterte-Gruppene, på­virker aktiviteten innen hver DRG er analysert i (Januleviciute mfl., 2016; Melberg mfl., 2016; Huitfeldt, 2021). Resultatene varierer. (Januleviciute mfl., 2016) finner en prisrespons innen medisinske DRG, det vil si at aktiviteten i de (medisinske) DRG-ene som opp­lever en prisoppgang øker mer enn aktiviteten i de (medisinske) DRG-ene hvis pris er uendret. For kirurgiske DRG finner forfatterne ingen effekt. Dette samsvarer med resultatene i (Huitfeldt, 2021) som analyserer ortopediske operasjoner. (Melberg mfl., 2016) analyserer aktivitetsutviklingen gjennom å sammenligne aktivtiten i DRG-er som har fått økt pris med ­aktiviteten i DRG-er hvor prisen er redusert. Forfatterne finner at aktivitetsøkningen er fire ganger høyere i DRG-ene som opplevde en prisoppgang sammenlignet med DRG-ene hvor prisene gikk ned.

Hva så med sykehusene insentiv til å kode pasienter i DRG-er hvis pris er høyere? Dette er analysert i (Anthun mfl., 2017) som sammenligner koding i DRG-par, dvs. for de behandlinger hvor det er et valg mellom å kode ­behandlingen som «vanlig» eller «komplisert», og hvor koding i den kompliserte DRG-en gir en høyere pris. Forfatterne finner en slik effekt selv når det kontrolleres for pasientenes behandlingstyngde. Dvs. jo større prisvariasjon det er mellom DRG-ene i et DRG-par, jo høyere andel av behandlingen kodes i den DRG-en som har høyest pris.

En reduksjon av ISF-satsen vil trolig bidra til at den gylne regel kan oppfylles, at aktiviteten i somatisk sektor blir lavere enn hva den ellers ville ha blitt, og at prioriteringen mellom «lønnsomme» og «ulønnsomme» DRG-er i mindre grad styres av økonomiske betraktninger. Det samme gjelder kodingen av pasienter hvis behandling kan kodes i enten en vanlig eller en komplisert DRG. •