Generellkirurgi

– Fortidens spesialister, morgendagens løsning

Avviklet, gjenoppstått, motarbeidet
Da Helsedirektoratet kom med ­rapporten «Fremtidens legespesialister» i 2014 var generellkirurgi foreslått avviklet som spesialitet. Etter hvert ble det klart for fagmiljøene at premissene som lå til grunn for denne rapporten var feil og Generellkirurgi ble besluttet videreført som spesialitet i 2018. Norsk ­Kirurgisk Forening og Legeforeningen har vært tydelige på behovet for, og viktigheten av, generellkirurgen i fremtiden. Allikevel føles det som generellkirurgien stadig motarbeides. Hvorfor det?

Da utredningen av ny spesialistutdanning startet rundt 2012 var det mange prosesser som gikk parallelt. Fra fagmiljøene sin side var det ønske om å kunne utdanne spesialister raskere uten behov for å gå via hovedspesialitet. Gastrokirurgien skulle være generell med kompetanseområder mot kolorektal, HPB (lever,galle,pankreas) og ØVD (Øsofagus, ventrikkel, duodenum). Signalene fra myndighetene var at ny helse og sykehusplan ville innebære en betydelig reduksjon i antall sykehus som skulle ha akuttkirurgi. Færre, og større, sykehus ville tilsi flere spesialiteter representert og vaktgående i tillegg til gastrokirurgene. Raskt ble det klart at ny helse og sykehusplan ikke medførte noen reduksjon i antall sykehus med akuttkirurgi. Kompetanseområder innen gastrokirurgi ville medføre uklare utdanningsløp uten noen formell forankring hos myndighetene. Gastrokirurgi som spesialitet er særnorsk og utenlandske generell­kirurger vil ikke kunne konvertere til noen norsk spesialitet. Premissene for den nye spesialiststrukturen var feil. Man hadde tegnet et kart til et terreng som var endret.

Raskere spesialistutdanning, men…

Umiddelbart etter at ny helse og sykehusplan kom påpekte Norsk Kirurgisk Forening at vi ikke ville ha tilstrekkelig med vaktkompetente kirurger til å bemanne alle sykehusene i fremtiden. Å utdanne like mange gastrokirurger som det var blitt utdannet generell­kirurger var ikke da, og er ikke fortsatt, gjennomførbart. Gastrokirurgien er allerede en stor spesialitet med stort fokus mot malign GI-kirurgi. Å ha lange og tunge utdanningsløp for gastrokirurger som kunne forvente å jobbe ved mindre avdelinger uten, eller med svært begrenset, kreftkirurgi ville åpenbart føre til en rekrutteringssvikt. Et samlet kirurgisk miljø kjempet for å beholde generellkirurgi som ­spesialitet med god hjelp av opp­osisjonspartiene på Stortinget.

Parallelt utdanningsløp. Klipp og lim læringsmål

Juni 2018 besluttet Helsedirektoratet å videreføre Generellkirurgi med begrunnelse om at det var viktig å sikre flere utdanningsløp til generellkirurgisk vaktkompetanse for å dekke sykehusenes behov for fremtiden. Og at slike utdanningsløp bør kunne gås parallelt med annen kirurgisk spesialitet. Fristen for å starte ny spesialistutdanning var satt til 1. mars 2019 og denne skulle ikke flyttes. Den korte tiden medførte at det ikke var anledning til å lage egne læringsmål for generellkirurgi. De generellkirurgiske læringsmålene måtte tas fra andre spesialiteter og kunne ikke endres siden de allerede var forskriftsfestet. Resultatet av dette ble en hel del klipp og lim og læringsmål som ikke optimalt definerte den generellkirurgiske ­kompetansen. Men det var langt bedre å ha en spesialitet vi kunne ­endre på enn å ha ikke ha den i det hele tatt. At vi ikke nådde frem med vårt krav om obligatoriske prosedyrelister går jeg ikke nærmere inn på, men det er åpenbart for alle Overlegens lesere at å utdanne kirurger uten forskriftsfestede krav til prosedyrer er en devaluering av norsk kirurgisk spesialistutdanning.

«Gastrokirurgi som spesialitet er særnorsk og utenlandske generell­kirurger vil ikke kunne konvertere til noen norsk spesialitet»

Uavklarte ansvarsforhold

Raskt etter lanseringen av ny spesialist­- utdanning sto problemene i kø. Hvilke sykehus søkte om utdanningsstatus? Hva skulle spesialitetskomiteene gjøre? Kompetanseportalen. RegUT og kurs­virksomhet. Og stående midt oppi dette, våre sårt tiltrengte kolleger for fremtiden. Covid la raskt lokk på alle disse utfordringene, men de forsvant ikke.

Da den nye spesialistutdanningen ble innført ble ansvaret for utdanning av legespesialister delegert fra Helse og Omsorgsdepartementet til de Regionale Helseforetakene. RHF´ene delegerte dette så igjen videre til sykehusene. Det ble opp til hvert enkelt sykehus å vurdere hvilke spesialiteter de ønsket utdanningsstatus i. Samtidig vokste stadig underskogen av ulike organer innen RHF´ene og HF´ene som skulle forsøke å koordinere og harmonisere utdanningen. Ofte i godt samarbeid med RHF og HF, men ofte fullstendig uten fagmedisinsk forankring i fag­medisinske foreninger eller spesialitetskomiteer.

LIS i vakt de ikke utdannes for

Så å si alle norske sykehus med akuttkirurgi i dag har en generellkirurgisk LiS-vakt. Mange har også en generellkirurgisk overlege-vakt. Allikevel er det flere sykehus som har valgt å ikke søke utdanningsstatus i generellkirurgi. LiS settes i en vaktordning de ikke utdannes til, samtidig som det ikke hensyntas nasjonale eller regionale behov for spesialister i fremtiden. Mest kritisk er det når store universitets­sykehus med mange LiS og et stort regionalt ansvar hardnakket hevder at de ikke trenger generellkirurgi selv om de har en generellkirurgisk vaktordning. Om man husker tilbake til Helsedirektoratets sitt vedtak i juni 2018 kan man, satt på spissen, hevde at ­helseforetakene ikke er underlagt ­demokratisk/politisk kontroll. Skal en enkelt leders vurderinger veie tyngre enn de nasjonale politiske føringer?

Forsiktig optimisme

I skrivende stund er det allikevel grunn til en forsiktig optimisme. Noen floker er i ferd med å løse seg opp. Det ER tillatt å gå parallelle utdanningsløp (uavhengig av hva EU-direktiver måtte mene), flere sykehus søker om utdanningsstatus og spesialitetskomiteene opplever sin rolle som tydeligere og mer aktuell. Vi har endog fortsatt en lang vei å gå. Sykehusene må legge opp til parallelle løp og myndighetene/RHF`ene bør legge opp til at utdanning i generellkirurgi er et SKAL-krav så lenge en har generellkirurgisk vakt­ordning. Kompetanseportalen må ­fasilitere utsjekken av læringsmålene. Vi må være årvåkne mot lokale til­pasninger som kan medføre regionalisering av utdanningen, samt mye mer. Men viktigst er det at vi lykkes å fremstille generalisten og generellkirurgen som en spesialitet for fremtiden ovenfor våre yngre kolleger. Flere av de vaktbærende spesialitetene i kirurgi og indremedisin opplever en rekrutter­ingssvikt. Hvorfor unge leger ikke ønsker seg inn i disse fagene vet vi ikke, dette må vi finne ut. Samtidig kan vi ikke ha nyutdannede leger ventende på LiS1-stilling all den tid vi mangler folk i andre enden.

Så fremsnakk generalisten. Om vi skal ha sykehus der vi har dem i dag klarer vi oss ikke uten.