Utviklingen av nye behandlings­metoder i ortopedien har vært enorm de siste tiårene, uten tegn til å avta. Vi kan nå erstatte alle ledd av en viss størrelse, det finnes en anatomisk plate til enhver knokkel, og med artroskopiske instrumenter er det mulig å sy på plass hver minste lille bruskflik man finner på et MR-bilde. Men at noe er mulig betyr ikke at det er lurt. Helsetjenester med lav verdi (Low-­Value Care) defineres som behandlinger som har liten eller ingen nytte for ­pasientene, men kan forårsake bi­virkninger og i verste fall pasient­skader.

Nye medisinske behandlingsmetoder lanseres stadig. Metodene dokumenteres gjerne med pasientkasustikker uten kontrollgrupper, eller industrifinansierte studier med høy risiko for bias. Det stilles ikke krav til dokumentert bedre klinisk effekt av nye metoder før de lanseres på markedet. Det tar kort tid å etablere et nytt medisinsk tilbud, men det tar årevis for det faglige miljøet å systematisk etterprøve og eventuelt varsle om manglende effekt av behandlinger. Den jobben tilfaller alltid det offentlige helsevesenet, med sine begrensede ressurser. I mellomtiden kan pasienter ha gjennomgått en dyr og unødvendig behandling og i verste fall blitt utsatt for pasientskade. En vanlig årsak for medhold i Norsk Pasientskade­- erstatning etter ortopediske kirurgi er manglende indikasjon for inngrepet (1).

Å avklare hva vi skal drive med i det offentlige helsevesenet har lenge vært ønsket fra klinikere, men konkrete føringer fra politisk hold lar vente på seg. Prioriteringsdebatten kommer, har vi hørt i årevis. Men hvor kommer den fra? Hvem tør si nei? Svaret er delvis fra fagmiljøene selv. (Gjør kloke valg kampanjen til Legeforeningen er et godt eksempel). I løpet av de siste årene har det ortopediske miljøet i Norge bidratt til å avgrense indikasjonen for inngrep og redusere unødvendige operasjoner. Ved å gjennomføre gode randomiserte studier med skikkelige kontrollgrupper med fokus på pasient­rapporterte resultater har vi lært at mer ikke alltid er bedre.

Norske leger har bidratt til å endre behandlingen av degenerative menisk­rupturer fra hovedsakelig kirurgisk reseksjon til fysioterapiveiledet rehabilitering uten kirurgi (2). Dette har ført til at antall kneskopier i Norge hos pasienter over 50 år er mer enn halvert de siste årene. Lovisenberg sykehus sammenlignet artroskopisk kirurgi med narre-kirurgi for degenerative skulderlidelser uten å finne forskjell mellom metodene (3). En norsk studie publisert i JAMA fant ingen effekt av ryggmargstimulering utover placebo (4). Nordsten studien, en multicenter RCT fra 16 norske sykehus, viste at det ikke er nødvendig med avstivning ved operasjon av tranghet i ryggkanalen (5). Metoden kan spare helsetjenesten for masse penger og pasientene for unødvendig liggetid i sykehus. En pågående studie ved OUS sammenligner skruefiksasjon av iliosakral-leddet med sham- kirurgi, uten å finne holdepunkter for at fiksasjon av leddet hjelper mot ryggsmertene. Studien vant pris for beste foredrag ved det ortopediske høstmøtet, som viser at fagmiljøet verdsetter disse avklaringene. Studier utgående fra sykehuset i Østfold har lært oss at en stor andel ankelfrakturer vi tidligere har operert kan klare seg med konservativ behandling. Et på­gående doktorgradsarbeid fra OUS viser at dyre og moderne låseplater for behandling av olecranonfrakturer ikke er bedre enn billigere og enklere metoder. Verdens største studie av behandling for akillessenerupturer utgående fra Ahus viser at konservativ behandling har samme funksjonelle resultat som kirurgisk behandling (6). Det er ikke bare norske ortopeder som stiller kritiske spørsmål til egen praksis. ­Finske og danske kollegaer har vist at subakromiell dekompresjon ikke har bedre effekt enn konservativ behandling ved impingementsyndrom og svenskene har avklart at grad 3 luksasjoner av acromioclaviculærleddet ikke behøver fiksasjon. For å nevne noe, mange flere eksempler kunne vært ramset opp.

Det er gledelig at fagmiljøene selv avklarer indikasjonen for de verktøyene vi har tilgjengelig, og det er neppe tilfeldig at det er de skandinaviske landene som leder an. I andre helsesystemer, der det er en direkte kobling mellom avlønning og antall inngrep, er det vanskelig å se for seg at denne kritiske gjennomgangen av egen virksomhet ville funnet sted.

Fagmiljøene kan gjennom gode ­studier avklare en del av prioriteringsutfordringene. Men det tar tid, kanskje for lang tid. For å tilpasse mengden oppgaver mot tilgjengelige ressurser er det behov for en overordnet plan. Løsningen ligger sannsynligvis i et konstruktivt samarbeid mellom politisk ledelse og fagmiljøene. Fagmiljøene har i alle fall vist seg både interessert og handlekraftige, så får vi se om politikerne våger å bistå. •