Overlegenes bidrag er avgjørende

Dybride regionale helseforetakene skal innrette helsetilbudet i tråd med prioriteringskriteriene nytte, ressurs­bruk og alvorlighet. Behovet for prioritering er tydelig beskrevet i Spesialisthelsetjenestelovens §2-1a. I en rapport som Helsedirektoratet utarbeidet i 2018, («Prioritering på klinisk nivå»), står det – ikke uventet – at prioritering er kjent problematikk for klinisk helsepersonell, og at prioritering engasjerte klinikerne. Klinikere hadde imidlertid behov for mer kunnskap om det teo­retiske grunnlaget for prioritering. I tillegg ville de vite mer om hvordan det kunne gjøres i praktisk arbeid. Et sentralt element i dette er at vi må bruke begrepene behandlingsbegrensning, sparsommelighet og prioritering korrekt.

Behandlingsbegrensning, sparsommelighet og prioritering

Behandlingsbegrensning vil si at vi avstår fra diagnostikk og behandling i situasjoner der det medisinsk sett ikke er i enkeltpasienters interesse. Det omfatter gjerne overbehandling i livets sluttfase. Denne typen problemstillinger henger ofte sammen med manglende avklaring av hvem som kan ta beslutninger, hvordan du samhandler med pasienter og pårørende, og hvem som tar de vanskelige samtalene. Et annet eksempel er overdiagnostikk og overbehandling på grunn av faglig usikkerhet eller ytre press. Generelt vil en endring i praksis ikke være uttrykk for prioritering, men heller kvalitetsforbedring.

Med sparsommelighet mener vi at utredning og behandling gjennom­føres, men at de enkleste og billigste mulige løsningene brukes. Sparsommelighetsprinsippet er nedfelt i Helsepersonelloven §6: Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke på­fører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. Å velge billigste pasienttransport eller bruke det billigste lege­middelet blant like gode legemidler er eksempler på dette. Prioritering vil si at vi avstår fra det som er i pasientens eller helsetjen­estens interesse. Dette gjør vi for å for å flytte ressurser til andre pasienter eller oppgaver, der forholdet mellom kostnad og nytte er bedre. Spissformulert fra NOU 1987: 23 kan man si at «Å prioritere betyr å si nei til noe». I situasjonen helsetjenesten står i, hvor vi har begrensete ressurser, vil mangl­ende bevissthet rundt opp-prioritering av noe raskt kunne føre til en ubevisst nedprioritering av noe annet. Da kan for eksempel en rolig pasient som ikke roper høyt for egne interesser, eller en pasientgruppe som i mindre grad kan forsvare egne interesser, bli ned­prioritert.

Vi som arbeider som toppledere har et viktig ansvar for å bidra til gode prioriteringsdiskusjoner. Vi må også legge til rette for at vi kan unngå unødvendig behandling eller utredning, og vi støtter Legeforeningens Kloke Valg-­kampanje som et viktig bidrag i dette.

Prioritering i praksis

Kriterier for prioritering er opera­sjonalisert i Nye Metoder-systemet. Der beregnes nytten av en ny behandlingsmetode. Det skjer ved å se på ­endring i antall kvalitetsjusterte leveår og sammenligne det med ressursbruken ved den nye behandlingsmetoden for en gruppe pasienter. Disse kriteriene for prioritering kan imidlertid være langt vanskeligere å ta i bruk i daglig klinisk drift hos enkeltpasienter, eller når vi skal vurdere om en pasient­gruppe i et sykehus skal tilgodeses med mer ressurser på bekostning av en annen. Alle som deltar i slike pri­oriteringer, vil kjenne på en uro for om beslutningen er korrekt, og om du kan få kritikk for avgjørelsen som ble tatt. Kritikk kan komme fra pasienter og pårørende, interesseorganisasjoner, kollegaer eller politikere. Morten Magelssen ved senter for medisinsk etikk ved UiO ble i Dagens Medisin 06.11.23 sitert på følgende «Det vi sliter mest med innen prioritering i helsetjen­esten er å si nei på en velbegrunnet måte, og å få ryggdekning for det» (lett omskrevet).

Felles ansvar for å legge til rette for gode diskusjoner i fagmiljøet

Det er ikke mulig å ha et system som Nye Metoder for å få ryggdekning for alle prioriteringsdiskusjoner. Prioriter­ing i daglig klinikk og ledelse må derfor gjøres med det beslutningsgrunn­laget man har. Et viktig element i dette er at det er helt sentralt med støtte blant kollegaer og ledere. Her har overleger en særskilt viktig rolle i å tilrettelegge for de faglige diskusjonene i sykehusene. Det er viktig at vi støtter hverandre i prioriteringsdiskusjoner. Det er også mulig å øve på prioriter­ing gjennom gode diskusjoner i fag­miljøene. Mange leger stiller svært høye krav til egen prestasjon og kapasitet i dagens helsetjeneste. Gode diskusjoner om prioritering kan også bidra til å trygge en forståelse av at det ofte er begrenset hva som er mulig. Det kan kanskje også redusere noe av det moralske stresset som mange opplever.

Både toppledere og overleger har et felles ansvar for å bidra til gode diskusjoner om prioritering, slik at ressursene kan brukes best mulig.

Vi som arbeider som toppledere har et viktig ansvar for å bidra til gode prioriteringsdiskusjoner. Vi må også legge til rette for at vi kan unngå unødvendig behandling eller utredning, og vi støtter Legeforeningens Kloke Valg-kampanje som et viktig bidrag i dette. Vi må legge til rette for at det blir enklest mulig å følge anbefalingene for sparsommelighet. Nå arbeider vi blant annet med at det skal bli vesentlig enklere å forskrive billigste H-resept- medikament.

Både toppledere og overleger har et felles ansvar for å bidra til gode diskusjoner om prioritering, slik at ressursene kan brukes best mulig. •