i psykisk helsevern

Uybridtgangspunktet for all helsehjelp er samtykke til behandling. Dette tar vi vanligvis for gitt, både i somatikk og psykiatri. Pasientene har kommet til oss for hjelp, de søker bistand til å finne ut av hva som plager dem, og hvordan de kan avhjelpes plagene sine.

Noen ganger er sykdom eller annen årsak til svekkelse til hinder for å ta imot helsehjelpen. Vanligvis tenker vi at dersom vedkommende hadde kunnet ivareta seg selv, så hadde de ønsket at vi tok godt vare på dem mens de selv ikke var i stand til det.

Her reises spørsmål hvor jus og ­medisin møtes. Velgjørenhet er målet vårt, og de fleste av oss tenker at det vi tilbyr er til det beste for pasienten. Noen ganger er det vanskeligere enn som så, nytteverdien må settes opp mot belastningene og pasientens autonomi settes på prøve. Vi møter tidvis pasienter som har sykdom og plager vi ønsker å behandle, hvor de samtidig ikke ønsker hjelpen vi tilbyr. De som ikke ønsker behandling er ingen ens­artet gruppe. Noen har sykdom med dårlig prognose, andre har sykdom som påvirker innsikt og tenkning om lidelsen, andre har vonde opplevelser med tidligere behandling.

Regjeringen Støre nedsatte 5. mai 2022 et ekspertutvalg som fikk i oppdrag å evaluere vilkåret om manglende samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern. Rapporten har vist oss det mange av oss tenkte. Innhold og kvalitet i vurderingene kommer an på en rekke faktorer. Vår egen kompetanse og erfaring er av stor betydning for tolkning av loven og de konkrete vurderingene.

Kompleksiteten i helsetjenesten, og hvordan blant annet styringssignaler, føringer, holdninger og hendelser i samfunnet, påvirker drift og forutsetninger. Alt henger sammen med alt, og dette illustrerer hvorfor vi må tenke på hvordan lovteksten føyer seg inn i en kontekst.

Det er særlig prinsippet om selv­bestemmelse som grunnleggende i behandling i helsetjenesten som legges til grunn for at vurdering av samtykkekompetanse ønskes videreført. Ekspert­- utvalget ønsker samtidig å endre begrepet til beslutningskompetanse og legge vekt på bedret opplæring og forståelse hos helsepersonell.

Det har blitt et økt fokus på nettopp selvbestemmelse i behandlingen, og økt fokus på å finne frivillige alterna­tiver i behandlingen. Lovendringen av 2017 har imidlertid ikke medført redusert tvangsbruk, som var et uttalt mål. Dersom frivillige behandlingstilbud skal bidra til å forebygge tvangsbruk, så må terskelen for tilstrekkelige og adekvate behandlingstilbud senkes. Det rapporteres om høy avslagsprosent i psykisk helsevern, og at det er et trangt nåløye for å motta behandling på døgnbasis.

Behandling foregår mange steder, i ulike sengeposter og i polikliniske eller ambulante settinger. Nedbyggingen av senger i psykisk helsevern har medført at det er kun de sykeste pasientene, og de som er i fare, som får et tilbud om innleggelse. Liggetiden er presset ned. Noen pasienter vil trenge perioder med døgnomsorg nær sagt uansett hvilket poliklinisk tilbud de har, da sykdomsbildet og omsorgsbehovet er av en slik art at man trenger tilgang på helsepersonell på døgnbasis. Det er derfor på tide å øke antall døgnplasser i psykisk helsevern utover dagens nivå dersom man ønsker å redusere tvangsbruk. Det får økonomiske og praktiske konsekvenser for helsetjenesten som må øke satsningen og vil fordre økte bevilgninger fra statlige styringsmyndigheter.

Helsevesenets manglende evne til å beholde og rekruttere psykiatere vekker bekymring. Fagpersoner opp­lever at de ikke gis tilstrekkelig tid og rammer til å kunne gjøre det arbeidet de mener ville vært det beste for pasientene. Økte krav til dokumentasjon tar tid fra det direkte pasientarbeidet, gjør at hver enkelt lege får mindre tid til pasientkontakt. Det medfører i seg selv et økt behov for personell.

Fordelene med økte krav til dokumentasjon må altså veies opp mot ulempene den økte tidsbruken gir. Man må kritisk vurdere dokumentasjonskrav i et fag med mangel på folk. Samtidig trenger vi tilstrekkelig med støttefunksjoner for klinikere, som de uunnværlige sekretærene, for å minke andelen arbeidstid som går til administrativt arbeide for fagpersoner som er mangelpersonell.

Det er store forskjeller i tolkning og praktisk gjennomføring av tvungent psykisk helsevern særlig fordi man ikke forstår samtykkekompetanse og farekriteriet i tilstrekkelig grad. Dette er bekymringsverdig med tanke på etterprøvbarheten i det rettslige aspektet av etablering av tvang og tvangsbehandling. Over- og underbehandling som følge av ulik forståelse er en klar bekymring, og noen pasienter mister således retten til nødvendig helsehjelp som de ellers med stor sannsynlighet ville ønsket å motta.

Pasientenes rett til behandling kan svekkes om klinikere ikke tolker at deres rett er innfridd grunnet usikkerhet i terskelen for lovanvendelsen. Her må lovbestemmelsen sees i sammenheng med antallet sengeplasser i psykisk helsevern, slik at man kan tilby pasientene tilstrekkelig stabilisering før utskrivelse til hjemmet og poli­klinisk eller ambulant oppfølging.

Mangelfull implementering av lovendringene:

Det har i liten grad vært tilgang på veiledere og opplæring i hvordan gjøre samtykkekompetansevurderinger, som kan ha medført forskjeller i vurdering­ene. Det er ingen særskilt opplæring i dette på noe tidspunkt i grunnutdanningen i medisin eller i spesialiseringsløpet for psykiatere.

Det er på tide at det utarbeides og implementeres opplæringsmateriell og kursing for de som i praksis skal gjennomføre vurderingene av pasient­ene. Loven skal anvendes av helsepersonell uten særlig opplæring i jus, noe som gir særlige krav til klart språk, også fordi konsekvensene av loven er store for pasientene.

Det er på tide at det utarbeides og implementeres opplæringsmateriell og kursing for de som i praksis skal gjennomføre vurderingene av pasient­ene.

Det fattes langt flere vedtak om ­behandling uten eget samtykke etter lovendringen. Dette antas at skyldes blant annet endret vedtakspraksis ved behandling av pasienter uten samtykke­- kompetanse som ikke motsetter seg helsehjelp. Det virker mot sin hensikt å kreve vedtak om tvang og tvangsbehandling for pasienter som ikke motsetter seg behandling, men ikke har forutsetninger for å ha tilstrekkelig innsikt og forståelse for egen helsetilstand. Dersom man ser hen til andre deler av medisinen krever man ikke den grad av innsikt for å motta helsehjelp i rammene av frivillig behandling, her står psykiatrien i en særstilling.

Veien videre:

Det er nødvendig med en praksisnær tilnærming til loven, slik at vi setter den i et større perspektiv og kan gjøre kloke endringer til det beste for pasientene. Dersom psykiatere får rammer, verktøy og opplæring til å forvalte loven på vegne av samfunnet på en forutsigbar og smidig måte, vil dette være til fordel for den enkelte pasient, og bidra til å styrke rettsvernet.

Dersom beslutningskompetanse gjøres til et læringsmål i forskriften om spesialistutdanningen vil det bedre kompetansen på dette lovområdet hos legene som fatter vedtak etter loven.

Ved å øke kapasiteten på behandlingen i psykisk helsevern, vil man også kunne legge mer vekt på å finne tilstrekkelige behandlingstilbud og alternativer til pasientene, i den hensikt å senke ­terskelen for å få adekvat helsehjelp i psykisk helsevern og forebygge ­behovet for tvang.

For å lykkes med dette kreves økte finansielle rammer, slik at det blir en reell økning i både kompetanse, antall psykiatere og behandlingstilbud. Det siste helsetjenesten trenger, er nye oppgaver uten tilførsel av økonomiske midler til å gjennomføre det. •

Illustrasjonsfoto: Wordley Calvo/stock.adobe.com