Foretaksreformen – fra lønnsnivå til kakestykker

Oppmerksomheten om helseforetaksmodellen ble vakt i det ganske land da NRKs Debatten brakte temaet på banen 9. oktober. Under vignetten «Millionfest i helse-Norge» ble administrerende direktør og styreleder i Helse Nord grillet av en nådeløs Fredrik Solvang. Blant ledere i ulike statsforetak er lønnsnivået for direk­tører i helseforetak ikke særlig høyt. Likevel, når direktør-lønn i helse sammenholdes med kutt i pasientbehandlingen vekker dette forargelse.

I dagens organisering av spesialisthelsetjenesten er arbeidsdelingen at de regionale helseforetakene skal ta støyten for minister og øvrige politikere – og la seg kjefte ut i stort og smått. Slik sett fulgte opptrinnet dreieboka. Andre del av debatten vakte ikke like stor oppmerksomhet. Diskusjonen om regnskapslov, låneopptak, avskrivninger og renter berører kjernen i modellen, men har ikke samme umiddelbare appell.

Her dreide debatten inn på et kjernespørsmål ved modellen; Bør vi videre­føre dagens regime og regnskaps­loven med én felles bevilgning som skal dekke både drift, varer og kapitalkostnader? En direkte følge er at standardheving med nye bygg og nytt utstyr fører til kutt i driftsmidlene og derved pasienttilbudet. Modellen forutsetter en løpende avveiing mellom drift og investering. Dette var et helt sentralt argument for reformen; profesjonelle styrer og administrasjoner ville forstå at kapital koster, og være bedre egnet til å gjøre disse krevende avveiningene enn politikere og sykehusledere underlagt fylkeskommunal administrasjon.

I møtet med en krevende virkelighet er det mange eksempler på at foretakslederne sletts ikke har bedre forståelse og fatter bedre beslutninger i dette systemet. Et nærliggende eksempel er fra Helse Nord. Det regionale helseforetaket meldte i årsrapporten for 2019 at de hadde hatt vedvarende overskudd i en årrekke og at framtiden så lys ut. Allerede i august 2020 var imidlertid driftsunderskuddet på mere enn 300 millioner. Og selv om helseforetaket klarte seg i 2020 og 21 grunnet ekstraordinære inntekter, har budsjettresultatet blitt verre år for år. Den mest framholdte forklaringen har vært at helsetjenesten i Nord ikke er bærekraftig, og at det derfor er behov for strukturelle reformer. Les nedleggelse av tilbud.

I dagens organisering av spesialisthelsetjenesten er arbeidsdelingen at de regionale helseforetakene skal ta støyten for minister og øvrige politikere – og la seg kjefte ut i stort og smått. Slik sett fulgte opptrinnet dreieboka.

Den egentlige hovedforklaringen er en annen; at kapitalkostnadene har økt betydelig som følge av aktivering av investeringer. Når nøkkelen settes i døra i nye og rehabiliterte bygg gjør avskrivninger og lånerenter innhugg i budsjettet. Dette burde ikke komme som noen overraskelse på de «profesjonelle» i styrer og administrasjon. Tvert imot, det er nettopp disse avveiningene de skulle være særlig kvalifiserte for å gjøre. Men verken administrasjon, styret, eller for den del offentligheten, ser sammenhengen mellom investeringer, kapitalkostnader og driftsbudsjett. Tilsvarende kan en gjenfinne landet rundt. Helse Møre og Romsdal går mot en halv milliard i underskudd. Igjen er hovedforklar­ingen økte kapitalkostnader som følger av det nye sykehuset.

Nedleggelsen av Aker sykehus og sykehuskaos i Oslo

Det minst omtalte eksempelet er også det som har vært mest skjellsettende. Da nye Akershus universitetssykehus ble tatt i bruk høsten 2008 økte kapitalkostnadene langt utover det inntektene fra pasientgrunnlaget ville dekke. Helse Sør-Øst valgte å løse problemet ved å overføre pasientgrunnlag fra Aker sykehus. Anledningen bød seg ved fusjonen mellom Rikshospitalet og Ullevål sykehus. I utgangspunktet skulle ikke Aker inngå i fusjonen. Men i høringsrunden ble det beleilig foreslått at Aker også burde inkluderes. Og uten skikkelig utredning ble et av våre største sykehus nedlagt og pasientunderlaget delt mellom Ullevål sykehus og Akershus universitetssykehus.

Resultatet økte inntektene til Ahus, men ble ellers så ille som en kunne vente; kaos ved Ahus og et breddfullt OUS som har vanskeliggjort alle senere samordningsprosesser i sykehuset. Det endelige bygningsmessige utfallet i OUS var det knapt mulig å se for seg; nedleggelse av Ullevål, et kjempetilbygg på den trange tomta på Gaustad, og en reetablering av Aker sykehus. De samlede omkostningene for virksomhetene er knapt mulig å estimere, men de har vært og vil bli enorme. Nedleggelsene av tilbud innen psykisk helsevern i OUS er en dråpe i havet av kostnader. De endelige konsekvensene vil først materialisere seg når kostnad­ene fra nye bygg slår inn i 2032.

Kakestykker og smuler på fatet

Til tross for en rekke grelle eksempler på sviktende styring og ledelse i dagens modell – med vidtrekkende konsekvenser for pasienttilbudet – er motstanden mot endring kompakt. Et argument som går igjen, er at «kaken blir ikke større om en skiller drift og investering». Kanskje er det rett, men det omgår kjernen av problemet; at de som er satt til å husholdere kaken og kakestykkene nærmest systematisk feiler. Når kapital-gjesten forsyner seg grovere av kaken, blir det kakemangel og mindre igjen til de øvrige gjestene varer og drift. Fordi kapital og varekostnad har absolutt forrang, blir drift og endelig pasienttilbudet salderingspost.

I en ideell verden ville husholdersken spare kake i gode år, for å spe på fatet når kapitalgjesten krevere mere. Men foretaksstyrer og administrasjoner har i de siste tiårene gang på gang demonstrert at de ikke får dette til. I en privat virksomhet ville grove feildisponeringer vært virksomhetens endelikt. Men i sykehusene blir feilbeslutningene oftest bortforklart, og konsekvensene er gjerne kutt i pasienttilbudet eller tildekking ved nye uoverveide beslutninger.

Foto: Faksimile NRK