Hvor lenge skal våre offentlige helseforetak leke butikk?

Utenom pasientenes egenandel er helseforetakene fullt ut finansiert gjennom bevilgninger over statsbudsjettet. På oppdrag fra demokratiet leverer de livsnødvendige helsetjenester, ikke varer eller tjenester til et marked.

Hovedandelen av pengene kommer altså som forutsigbare bevilgninger – tilnærmet uansett hva som skjer. Dette er hensiktsmessig, fordi helsevesenet er organisert som et fellesfinansiert og obligatorisk helsesystem, med beredskapsfunksjoner som gjør at det skal være i stand til å utføre ulønnsomme oppgaver også på ugunstige tidspunkter av døgnet – når den ­medisinske hastegraden krever det.

Denne organiseringen krever og binder opp mesteparten av landets helsepersonell og medfører at vårt felles helsevesen i praksis innehar – i hvert foreløpig – et tilnærmet ­monopol på leveransen av helse­tjenester.

Privatøkonomi 101

Private og konkurranseutsatte ­bedrifter og aksjeselskap (AS) har enten suksess eller tap under helt ­andre forutsetninger. De selger gjerne sine varer eller tjenester i et marked. Inntektene «flyter» nedenfra og opp, det vil si fra forbruker til eier. Hvis ikke ett AS tilbyr konkurransedyktige produkter med tanke på enten pris eller kvalitet, velger heller forbrukerne produktene som tilbys fra et annet AS. Dette vil sannsynligvis få merkbare økonomiske konsekvenser for aksje­eierne, som vil tape penger i form av redusert utbytte eller fallende aksjeverdi. Disse aksjeeiere utgjør AS-et sin generalforsamling og utpeker ­styret.

La oss så si at styret i ett AS mener at de må ta opp et lån for å investere i en oppgradering av infrastruktur som kan gi en kvalitetsheving på et produkt som de selger. Hvis forbrukerne også opp­lever at kvaliteten øker, kan AS-et sette opp prisen på produktet for å kompensere for de økte kapitalkostnad­ene, altså renter og avskrivninger, som følge av investeringen. I tillegg til å justere salgsprisene kan AS-et fritt kutte ulønnsomme tilbud eller innrette seg mot mer betalingsvillige kunder.

Helseforetaksøkonomi 101

Helseforetakene opererer ikke i et fritt marked. Hovedandelen av finansieringen bevilges som tidligere nevnt ovenfra og ned via statsbudsjettet, nesten uavhengig av kvaliteten på tjenesten. Det kan faktiske tenkes at fallende kvalitet vil følges av økte bevilgninger for å «fikse» en avdeling eller lignende. Hvis pasientene er misfornøyde, kan de knapt velge andre leverandører, med mindre de er villig til å reise langt. De fleste steder finnes det bare ett lokalsykehus – om man er heldig. Videre skal helseforetakene tjene hele befolkningen etter medisinske behov, ikke utfra lønnsomhet. De kan heller ikke fritt kutte tilbud uten at det kan medføre potensielt negative konsekvenser for pasientene som benytter seg av disse tilbudene.

Hvis pasientene er ­misfornøyde, kan de knapt ­velge andre leverandører, med mindre de er villig til å reise langt.

Hvis helseforetakenes økonomi blir skakkjørt, kan de heller ikke gå konkurs. Og selv hvis de kunne det, så finnes det ingen eiere som personlig risikerer å tape penger. Staten, ved helseministeren, er eier av de regionale helseforetakene, som igjen eier de lokale helseforetakene. Helseforetakene forvalter en andel av fellesskapets midler som er innkrevd gjennom skatter og avgifter. De mangler derfor den grunnleggende markedsmekanismen hvor kapitaleierne hadde trukket ut invester­ingene sine hvis ikke et selskap leverte resultater.

Likevel er helseforetakene pålagt å føre budsjett etter regnskapsloven, som om de var ordinære aksjeselskap. I denne budsjettlogikken er det ikke noe skarpt skille mellom investering og drift. Nye sykehusinvesteringer vil derfor belaste det løpende driftsbudsjettet, fordi man i forkant må avsette penger til egenkapital for å ta opp et lån, og deretter må betale renter og avskrivninger når bygget tas i bruk.

Men det offentlige helsevesenet kan ikke sette opp prisen på sine tjenester når infrastrukturen eller sykehusbygg forbedres. Som forbruker forventer jeg å betale noe mer for et 4-stjerners hotellrom enn for et 2-stjernes hotellrom. Når sykehusene ikke har denne muligheten, er et alternativ å finansiere økte kapitalkostnader gjennom å ­redusere utgiftene som kan gjøres ved reduksjon av antall ansatte eller tjenestetilbud. Et annet alternativ er å øke volumet av tjenester som gen­ererer stykkprisfinansiering, med de vridnings­effektene som dette kan innebære.

Fiktive kostnader

Det grunnleggende paradokset med dette investeringssystemet er at sykehusene ofte må redusere tilbudet eller at ansatte må øke tempoet – på grunn av en slags fiktiv kostnad. Denne kostnaden oppstår når de pengene som staten bevilger til helseforetakene (altså til seg selv) endrer karakter fra en direkte bevilgning til et lån. Staten gjennom helseforetakene må derfor ofte spare penger for å betale renter til seg selv.

Hvem bærer investeringskostnadene?

Man kan gjerne spørre om hvorfor finansieringsordningen er designet slik. En årsak til dette kan være at ­helseforetakene skal «føle» kostnadene ved større samfunnsinvesteringer. Slik minnes de på at fellesskapets midler aldri er gratis og at enhver investering vil ha en alternativkostnad.

I et ekte aksjeselskap ville denne mekanismen vært effektiv, fordi eierne faktisk risikerte å tape egne penger. I helseforetakene har man ingen eiere som føler slike personlige økonomiske tap. Verken helseministeren eller byråkratiet vil rammes personlig økonomisk hvis helseforetaket ikke leverer resultater. De som i virkeligheten ender opp med å «føle» konsekvensene av en potensiell feilstyring, vil derimot være de ansatte som kan oppleve et økende arbeidspress, samt pasientene og lokalsamfunn som kan få reduserte tilbud.

Jeg mener at denne ordningen er fullstendig feilslått. Denne disiplinerende følelsen bidrar ikke til noen ­direkte utvikling, men heller til en avmaktsfølelse. Pasientene har for liten forbrukermakt for noen reell innflytelse, og veien til demokratisk påvirkning er i praksis altfor kronglete og utilgjengelig utenom Stortings­valgene.

Jeg tror aldri at offentlige sykehus vil klare å leke butikk bedre – ei heller like godt – som private bedrifter. Det er heller ikke et mål man bør ha ambisjon om.

Vårt helsevesen bør forstås og ­planlegges som det naturlige mono­polet som det er. Alt annet vil føre til en uhensiktsmessig organisering, og til syvende og sist svekke felleskapets evne til å levere likeverdige helsetjenester av høy kvalitet i hele landet.